+995 599 078480
О нас
Наша команда
Услуги
Расчет стоимости
Тестимониалс
Вопросы и ответы
Почему Грузия?
Что такое суррогация?
Родителям
Аист на видео
Подбор суррогатной матери
Подбор донора яйцеклеток
Как к нам приехать
Законодательство
Инновационные технологии
Суррогация
Форма заявки суррогатной матери
суррогация для одиноких родителей
Донация
Наши доноры яйцеклеток
Анкета для заполнения доноров ооцитов
Галерея
Контакты
PYC
ENG
ქარ
עברית
+995 599 078480
Задать вопрос
Задать вопрос
Форма заявки суррогатной матери
Home
Форма заявки суррогатной матери
Пожалуйста, заполните все приведённые ниже данные для подачи заявки:
Телефон
(Required)
Email
(Required)
Фото
(Required)
Drop files here or
Select files
Accepted file types: jpg, png, jpeg, Max. file size: 98 GB, Max. files: 3.
Имя
(Required)
Первый
Последний
Возраст
(Required)
Please enter a number from
20
to
32
.
Дата рождения
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Hidden
Date
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Общая информация
Гражданство
(Required)
Рост
(Required)
Вес
(Required)
Группа крови
(Required)
A+
O+
B+
AB+
A-
O-
B-
AB-
I Don't Know
Религия
Семейное положение
(Required)
Этническое происхождение матери
Этническое происхождение отца
Образование
Окончил среднюю школу
(Required)
Да
Нет
Окончил(а) старшую школу
(Required)
Да
Нет
Окончил(а) колледж/университет
(Required)
Да
Нет
Занятость / Сейчас работает в качестве
(Required)
Студент
Работающий
Без работы?
У вас есть какие-либо аллергии?
(Required)
Да
Нет
У вас есть какие-либо хронические заболевания?
(Required)
Да
Нет
Подробности об аллергиях
Подробности о хронических заболеваниях
Есть ли у вас какие-либо текущие или перенесённые заболевания?
(Required)
Да
Нет
Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства?
(Required)
Да
Нет
Подробности о перенесённых заболеваниях
Подробности о приёме лекарств
Были ли у вас когда-либо операции?
(Required)
Да
Нет
Подробности о хирургических операциях
Вы курите?
(Required)
Да
Нет
Вы употребляете алкоголь?
(Required)
Да
Нет
Были ли вы когда-либо суррогатной матерью?
Please enter a number from
0
to
10
.
Сколько раз вы были беременны?
Please enter a number from
0
to
10
.
Был ли у вас аборт?
Please enter a number from
0
to
10
.
Сколько у вас было естественных родов?
Please enter a number from
0
to
10
.
Были ли у вас кесарево сечение?
(Required)
Да
Нет
Количество кесаревых сечений
Please enter a number from
0
to
10
.
Последние роды
Количество детей
Please enter a number from
0
to
10
.
CAPTCHA
Name
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Рассчитать стоимость услуг суррогатного материнства
Рассчитать
Рассчитать
Познакомьтесь с нашими донорами яйцеклеток
Каталог потенциальных доноров яйцеклеток
посмотреть
посмотреть
Данные для связи
X
